Intrebari si raspunsuri

Definitia infertilitatii / tipuri

Ce este infertilitatea?

Infertilitatea de cuplu se definește ca imposibiliatea obținerii unei sarcini în urma unei activităţi sexuale regulate şi fără a folosi o metodă contraceptivă în decurs de 1 an sau mai mult. În prezent, în România aprox 10-15% din cuplurile aflate la vârsta reproductivă au o problema de conceptie a unui copil.

În ultimii ani, solicitarile catre clinicile de reproducere asistata din partea cuplurilor cu astfel de probleme au crescut foarte mult. De ce?

Mai mulţi factori sunt implicati si anume:

• Creşterea numărului de femei de vârstă reproductivă;
• Tendinţa femeilor sau cuplului de a amâna o sarcină către o vârstă mai avansată (după vârsta 30-35 ani a partenerului de sex feminin sau chiar si mai tarziu) din motive socio-economice;
• Informare mai amănunţită a publicului despre existenţa unor unor posibilitati de diagnostic avansate si tratamente înalt specializate;
• Apariţia de noi metode de tratament în cazurile de infertilitate care în trecut nu aveau nici o şansă de a fi rezolvate.

 

Infertilitatea poate fi de mai multe tipuri, didactic vorbind:

În funcție de antecedentele unei sarcini:

• Infertilitate primară – atunci când pacienta nu a rămas niciodată insarcinata
• Infertilitate secundară – atunci când pacienta a avut măcar o sarcină, fie că ea a dus la naştere sau nu. Problema poate fi extrapolată şi în cazul bărbatului.

În funcție de sexul partenerului afectat:

• Infertilitate de cauză feminină – atunci când pacienta este purtătoarea uneia sau mai multor afecţiuni ce nu permit obtinerea unei sarcini sau nasterea unui copil viu;
• Infertilitate de cauză masculină – atunci când partenerul masculin din cuplu este purtătorul uneia sau mai multor afecţiuni care ii afecteaza fertilitatea.
• Se pare că 30-35 % din infertilităţi au etiologie strict feminină, 30-35% etiologie masculină şi 15-20% etiologie mixtă (ambii parteneri din cuplu necesită un diagnostic complex şi îngrijiri medicale specifice pentru a putea obţine şi duce la bun sfârşit o sarcină normală).

În plus, există şi o minoritate de cazuri de infertilităţi din cauze inexplicabile – 10-15% după anumite statistici.

 

Cauzele infertilității pot fi împărţite în 4 mari categorii.

• Factorul feminin – răspunzator de aproximativ 20-35 % din cazurile de infertilitate;
  Cauze:
  • Infertilitate de cauză tubară;
  • Infertilitate prin anovulaţie;
  • Sindromul ovarelor micropolichistice (SOPC);
  • Infertilitate de cauze imunologice;
  • Endometrioza;
  • Factor uterin, cervical;
  • Inexplicabilă.
• Factorul masculin – răspunzator de aproximativ 20-30 % până nu demult, în ultimii ani fiind implicat şi până la 50%;
  Cauze:
  • Anomalii de număr şi/sau morfologie a spermatozoizilor;
  • Cauze obstructive;
  • Cauze infecţioase.
  • Cauze genetice
• Factori combinaţi – 25-40%;
• Idiopatică (fără o cauză decelabila/aparenta) – 10-20%.

Infertilitatea ca boala

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a stabilit urmatoarele definitii:

Infertiliatea ca boala

"Infertilitatea este o boala a sistemului reproductiv definita ca imposibilitatea de a obtine o sarcina clinica dupa 12 luni sau mai mult, cu contact sexual neprotejat"

Infertilitatea ca disabilitate:

"Infertilitatea genereaza o disabilitate (o afectare functionala)... fiind clasificata ca a 5-a cea mai importanta disabilitate la nivel global"

Asadar, Infertilitatea trebuie tratata ca atare, si anume ca o boala, si mai ales sa nu uitam ca ea se poate intinde pe multi ani, ca declanseaza mult stress si deznadejde si ca efecteaza profund toate celelalte aspecte ale vietii.

Fertilitatea si varsta...

Cateva explicatii

- Succesul unei proceduri de FIV tine in principal de calitatea embrionilor, care decurge din calitatea celor 2 gameti din care provin, adica ovocit si spermatozoid, calitatea avind intelesul unui bagaj genetic normal. Celulele umane care au numarul corect de cromozomi (bagaj genetic) se numes euploide, iar cele care nu au acest numar corect de cromozomi se numesc aneuploide. Ovocitele euploide (cu bagaj genetic corect) au cele mai mari sanse de genera embrioni euploizi. Ovocitele aneuploide vor general embrioni aneuploizi, care nu vor avea sanse de evolutie. Procentul de ovocite aneuploide si implicit de embrioni aneuploizi creste cu varsta femeii.

- Asadar, pe masura ce femeia imbatrineste, are loc o scadere atat a numarului cat si a calitatii ovocitelor, si implicit o scadere a fertilitatii naturale, a ratei de sarcina prin fertilizare in vitro, o scadere a ratei de implantare a embrionilor, o crestere a ratei de avort si o crestere de asemenea a numarului de sarcini cu anomalii cromozomiale ( de ex Trisomia 21-Sindromul Down)

- Cu toate ca multe povesti prezentate in media pot sugera ca un (orice) cuplu poate apela la proceduri de FIV pentru a obtine o sarcina, in realitate varsta femeii afecteaza
dramatic rata de succes a procedurilor de fertilizare in vitro. Asadar, luind in calcul acesti parametrii, singura optiune realista pentru femeile peste 40 ani ramane fertilizarea in vitro cu ovocite donate cu sanse bune si foarte bune de sarcina. Cu toate acestea, multe femei peste 40 ani vor sa incerce proceduri de reproducere asistata cu ovocite proprii, chiar si cu sanse mici de succes, in speranta ca vor obtine un copil care sa le apartina genetic.

- Femeile cu rezerva ovariana scazuta, precum si cele peste 35 ani vor avea nu numai un numar mai mic de ovocite, ci si o calitate mai scazuta a ovocitelor, si implicit a embrionilor. In mod special, aceste femei necesita atentie mai mare in elaborarea protocoalelor de stimulare ovariana controlata.

- Sunt 2 factori care influenteaza calitatea ovocitelor, primul este varsta femeii si al doilea este protocolul de stimulare ovariana, care trebuie optimizat pentru fiecare femeie in parte, in functie de varsta, rezerva ovariana, raspuns anterior la tratmente de stimulare ovariana, proceduri de fertilizare anterioare, etc

- Varsta barbatului afecteaza mai putin parametrii spermei si implicit fertilitatea, acestia incep sa scada mult mai tarziu, si in general nu sunt modificari importante inainte de 60-70 ani.                                                                                    

Scaderea fertilitatii femeii cu varsta are loc datorita scaderii treptate si continue a cantitatii si calitatii ovocitelor, iar fertilizarea in vitro nu poate depasi decat partial sau uneori deloc acesta evolutie.


Cateva cifre:

- Femeia de varsta reproductiva : 15-49 ani

- Rata de sarcina spontana per ciclu este 20–25 % la 30 ani

- Cea mai fertila perioada din viata unei femei este intre 20-30 ani, apoi scade treptat, in special dupa 35 ani

- Rata de sarcina spontana per ciclu este <5 % la 40 ani

- Fertilitatea nu se mentine pana la menopauza - varsta medie la menopauza este 51 ani, dar cele mai multe femei nu vor putea obtine cu succes o sarcina intre 40-50 ani

- Femeia la varsta de 35 ani va avea aprox 60 % din ovocite aneuploide

- Femeia la varsta de 45 ani va avea aprox 85% din ovocite aneuploide

- Rata de avort este 10-15% la femeia de 35 ani si creste la 40-50% la femeia peste 40 ani

- Rata de fat cu Trisomie 21-Sindrom Down este de aprox 0.28% la 35 ani, de aprox 3% la 44-45 ani si de 8% la 49 ani

Primii pasi - cu ce incepi?

Care sunt pașii de urmat pentru diagnosticul si tratamentul infertilității?

Prima consultație la un medic cu supraspecializare in infertilitatea de cuplu si reproducere umana asistata, adica pe scurt - la un medic, specialist în infertilitate

Prima consultaţie este cea la care va spuneti povestea si aflati care este primul lucru cu care trebuie sa incepeti , si anume – evaluarea potentialului fertil al cuplului.

La această primă vizită la medic este indicat să fie prezenţi ambii parteneri, pentru stabilirea cât mai exactă a istoricului cuplului legat de fertilitate. Medicul va discuta cu pacienții despre întreg istoricul medical și va analiza în amănunt toate investigaţiile anterioare legate de infertiliate, indiferent dacă acestea au fost efectuate în alte centre medicale. Acesta le va adresa întrebări referitoare la încercările de a obţine şi păstra o sarcină, antecedentele personale patologice şi investigaţiile anterioare.

Interpretarea rezultatelor
În urma investigaţiilor recomandate de medicul ginecolog, ambii parteneri sunt aşteptaţi din nou la clinică pentru a stabili, pe baza acestora, daca exista o anume cauza de infertilitate sau nu, daca da, care este aceea si care este modalitatea terapeutică cea mai potrivită pentru a o rezolva.

Care este protocolulul / algoritmul de evaluare / tratament a cuplului infertil?

Control I
Cuplul discută problema / istoricul împreună cu medicul şi este informat despre lista de investigatii specifice.
Ambii parteneri primesc recomandare pentru investigaţii complete de infertilitate.
Cuplul completează o fişă de infertilitate.
La recomandarea medicului, partenerul feminin poate primi un consult ginecologic.

Control II
Cuplul este reevaluat în urma investigaţiilor medicale specifice efectuate.
Fişa de infertilitate este completată cu rezultatele investigaţiilor.
Pe baza rezultatelor, medicul stabileste tratamentul pentru diverse afecţiuni/patologii genitale sau de altă natură , care ar putea afecta o sarcină, indiferent de modul în care aceasta este obţinută.
Cuplul primeşte trimitere pentru consulturi interdisciplinare în funcție de specificul afecțiunilor (psihologie, genetică, endocrinologie, urologie/andrologie etc.), daca este cazul

Control III
Cuplul este reevaluat dupa eventualale tratamente sau consulturi de alte specialitati recomandate anterior si care au fost efectuate cu rezolvarea partiala / completa a unor afectiuni (de ex Tiroidita autoimuna, infectii pelvine, sau spermatice, etc) care ar putea constitui un obstacol important in obtinerea unei sarcini sau in evolutia ei in bune conditii pana la termen.
În funcţie de cauza/ cauzele infertilităţii, sunt detaliate opţiunile de tratament ale cuplului, sub forma unui plan sau algoritm terapeutic care se intinde pe un interval precis de timp, incluzind procedurile medicale care ofera sansele cele mai mari de sarcina cuplului si cu scopul final al obtinerii unei nasteri.

Cuplul este informat despre metodele de reproducere asistată de care dispune clinica, despre rata de succes, precum şi despre riscuri şi aspecte legale.

De comun acord cu pacienţii, este decisă cea mai eficientă metodă de tratament al infertilitatii sau/şi o metodă de reproducere umană asistată (IUI, FIV, ICSI).

Control IV
Este fixată data pentru începerea tipului de reproducere asistată stabilit. Pacienţii primesc explicații detaliate despre etapele care trebuie parcurse de-a lungul unui tratament de reproducere umană asistată precum si protocolul terapeutic specific.

Cum alegi un centru de FIV?

Alegerea unui centru de reproducere asistata trebuie sa fie o decizie informata si atent cantarita

Un centru ideal de reproducere umana asistata trebuie sa indeplineasca cateva conditii:

• personal permanent, nu colaborator, atat ginecologi cat si mai ales embriologi/biologi, astfel incat personalul si laboratorul sa fie disponibili si sa fie posibila realizarea procedurilor in orice zi a saptamanii, weekend sau sarbatori legale, fara sa fie necesara activitatea cu loturi de paciente
• medici ginecologi cu supraspecializare in infertilitate si reproducere asistata, cu experienta in gestionare cuplurilor cu infertilitate si in proceduri de reproducere asistata
• embriologi cu experienta in toate procedurile legate de FIV, inclusiv in efectuarea ICSI, vitrificare, al caror succes depinde bineinteles de calitatea si nivelul aparaturii dar si mai ales de experienta embriologului.
• personal mediu, asistente si infirmiere, cu instruire specifica, cu abordare foarte atenta si umana a pacientilor cu infertilitate
• personal auxiliar - coordonatori, consilieri, care sa reprezinte o legatura permanenta intre pacient si medic pe parcursul tratementelor de RUA, pentru a usura presiunea si anxietatea cuplului cu infertilitate
• organizare logistica corespunzatoare a centrului de FIV, cu localizarea in aceeasi locatie si in circuite corecte a laboratorului de andrologie, a celui de embriologie, a salilor de interventie, a salilor de transfer de embrioni si de inseminare, astfel incat sa fie conectate si in relatie directa, fara locatii la etaje diferite sau in alte corpuri de cladiri
• sa existe posibilitatea de tratare imediata si sigura, cu echipa medicala completa si disponibila, a unor posibile complicatii aparute pe parcurs, de ex hemoragii, sindrom de hiperstimulare ovariana, infectii, mici interventii de urgenta
• sa existe un numar suficent de cazuri tratate anual pentru a fi considerat un centru cu activitate medie/mare, (de ex un astfel de centru ar trebui sa aiba intre 300-500 proceduri pe an)
• pretul procedurii , este un factor foarte important care poate sa transeze alegerea, indiferent de alte criterii; pretul ideal trebuie sa fie in limitele pietii, trebuie sa fie explicit in ceea ce priveste etapele pe care le include si ce alte costuri suplimentare sunt, preturile prea mari sau prea mici ar trebui sa fie privite mai cu atentie
• rata de succes a clinicii si modul in care este ea prezentata (exista multe feluri de a prezenta o rata de succes astfel incat sa para mai incurajatoare), rata de succes folosita frecvent si cea mai simpla varianta de a o calcula se refera la rata de sarcina, in evolutie (adica sarcina clinica, cu activitate cardiaca prezenta la 6-8 saptamani) calculata ca numar de sarcini clinice din 100 proceduri de FIV finalizate cu transfer de embroni. O rata de succes neexplicita, sau exagerat de mare trebuie privita cu atentie
• tratamentele sau protocoalele de stimulare pot fi standardizate sau personalizate, ideal este sa fie ales cel mai potrivit pentru fiecare cuplu in parte
• istoricul si experienta clinicii / echipei sunt foarte importante, succesul in fertilizare in vitro tine de performanta echipei si nu numai a unui singur om.

O clinica din Romania? ...sau din strainatate?

Este o decizie foarte personala...

...bazata pe experiente, influente, stereotipuri, asteptari, dorinte, costuri, si bineinteles rezultate…sau asa ar trebui.

- Clinicile din Romania nu sunt toate la fel…, sunt clinici /medici cu experienta bogata si indelungata, altii cu experienta putina si implicare redusa
- Clinicile din strainatate nu sunt nici ele toate la fel… , sunt clinici /medici cu implicare, experienta si seriozitate, altii cu interes scazut si rezultate pe masura

Ce este adevarat insa:

- asteptarile sunt cu mult mai mari la clinicile / medicii din Romania, si mai scazute pentru clinicle din strainatate ptr ca acestea au un credit din start din partea pacientului roman, si care poate sa le treaca cu vederea multe lipsuri

- conditiile de amenajare, cazare sunt superioare la multe clinici din strainatate

- disponibiliatea medicilor este mult mai mare la multe clinici din strainatate din principalul motiv ca cei mai multi medici au ca singura activitate reproducerea umana asistata, spre deosebire de multi medici din ( ramasi in …) Romania care , in paralel cu activitatea de infertiliate si RUA se ocupa si cu alte activitati din specialiatea noastra (chirurgie, obstetrica, ginecologie etc)

- pe aceeasi idee, multi medici din Romania nu au multi privilegiul de a se preocupa doar de o parte a specialitatii noastre, respectiv reproducere umana asistata, astfel incat sa acorde tot timpul disponibil exclusiv acestei activatii si implicit pacientilor cu probleme de infertilitate

- sistemele sunt deja functionale de mai mult de 25 ani in clinicle din strainatate, dar in acelasi timp , multe din ele sunt greoaie, rigide si rezistente la schimbare, si sunt sisteme tinere in clinicile din Romania, dar mai maleabile, si dornice de schimbare si adaptare,  care in  medicina, cu viteza ei de evolutie, poate fi un mare avantaj

- avantejele financiare sunt aparente,in anumite situatii, costurile medii ale unei proceduri de reproducere asistata sunt similare in Europa, inclusiv in Romania, pe considerentul ca reactivii, mediile de lucru, aparatura de laborator sunt de aceeasi provenienta, comuna clinicilor, indiferent ca sunt din Romania sau strainatate, nefiind produse niciuna in Romania, diferente notabile de costuri sunt doar intre procedurile din Europa si SUA, unde pretul unei proceduri de FIV  depasese de 2-3 ori pretul unei proceduri de FIV din Europa

Mituri...

Mituri... sau generalizari

1. "Medicii romani nu au aparatura..."
2. "Laboratorul de embriologie nu este performant..."
3. "Nu fac fata la cazurile grele...”
4. "Nu au experienta..."
5. "Rata de sarcina mica..."
6. "Nu functioneaza sistemul..."


Cateva precizari...

- generalizarea este periculoasa, nu numai in acest domeniu, nu suntem egali , nici macar comparabili, iar sistemul medical in Romania este foarte neomogen, ca multe alte zone din realitatea romaneasca

- sistemul medical de stat sau privat, intre ele este o diferenta importanta, radicala chiar, si nu pot fi comparate, nici in general nici particularizind.

- experienta este individuala nu colectiva, iar traditia lunga intr un anumit domeniu a unui grup de oameni poate fi insusita si aplicata de alt grup de oameni, uneori chiar mai bine

- rata de sarcina a unor clinici din Romania este comparabila sau chiar mai buna decat a altor centre de reproducere umana asistata din strainatate, dar pe ideea ca ce este strain este mai bun, se continua stigmatizarea , chiar si subconstienta , a serviciilor autohtone in domeniu.


In concluzie...

- Sa nu generalizam, nici clinicile, nici oamenii.

- Exista Clinici de reproducere asistata in Romania cu aparatura performanta si laboratoare dotate cu cele mai noi tehnologii, comparabile cu cele din strainatate, ba chiar de multe ori se aplica principiul din telecomunicatii mobile, unde aparatura si dotarea sunt "high end"

- Performanta laboratorului de embriologie tine cu siguranta de aparatura dar mai ales de expertiza embriologilor, exista Clinici in Romania unde embriologii au experienta bogata si acreditari obtinute prin organismele profesionale internationale, ca si cei din clinicile din strainatate, care performeaza prin munca sustinuta, pasiune ptr ceea ce fac si dedicatie, rezultele depinzind in foarte mare masura de munca si experienta lor.

- Cazurile grele sunt intalnite absolut in toate clinicile, exista si in Romania clinici si medici care se confrunta cu cazuri dramatice, medicale si umane, care isi gasesc rezolvarea prin efortul sustinut al intregii echipe, dupa esecuri repetate in clinici din strainatate, este o realitate care poate fi cu siguranta confirmata de pacienti

- Rata de sarcina reprezinta performanta unei echipe si sunt clinici si medici in Romania cu rezultate peste media raporata Europeana

- Sunt sisteme care cu siguranta functioneaza, dovada sunt miile de copii nascuti prin reproducere umana asistata efectuate in clinici din Romania

- Nici pt clincile din strainatate nu este buna generalizarea, sunt clinici cu rezultate bune si altele cu rezultate slabe, selectia o face bineinteles tot pacientul.

- Exista cu siguranta multe povesti fara final fericit oriunde in lumea medicala, cu resurse irosite, de timp, financiare, emotionale si psihologice, care afecteaza vieti si destine, dar exista de asemenea si multe povesti cu final fericit care motiveaza fiinta umana, oriunde ar fi ea, sa lupte si sa mearga mai departe.

Clinica ideala... medicul / echipa ideala...?

Echipa ideala ? …sau medicul ideal ?

- Sunt intrebari frecvente care macina orice femeie care se confrunta cu problema infertilitatii
- Pornind de la ideea ca , practic nu exista nimic ideal, dar putem sa tindem cat mai mult catre ceea ce ne dorim, si anume, medicul ideal ptr dvs ar trebui sa fie / sa aiba:


- Supraspecializare in infertilitatea cuplului si metode de reproducere umana asistata (RUA)

- Experienta in metode de reproducere asistata : Fertilizare in Vitro, Inseminare Intrauterina, Stimulare ovariana controlata

- Disponibil si accesibil

- Punctual

- Documentat / informat si mereu la curent cu evolutia medicala in domeniu

- Recomanda investigatii complete si corespunzatoare necesare ptr evaluarea corecta a cauzelor de infertilitate in cuplu

- Elaboreaza un plan terapeutic coerent si care sa fie urmarit corect

- Manageriaza complet o procedura de reproducere umana asistata (RUA)

- Gestioneaza corect situatiile imprevizibile care tin de evolutia unei proceduri RUA

- Gestioneaza corect si rapid urgentele care pot aparea pe parcursul unei proceduri RUA (risc hemoragic, sindrom de hiperstimulare ovariana)

- Este deschis la dialog, cu capacitati bune si foarte bune de comunicare, absolut esentiale in relatia cu un cuplu cu probleme de fertilitate

- Are o atitudine profesionista pe tot parcursul actului medical

- Si nu in ultimul rand, face parte dintr-o echipa cu experienta - embriolog, biolog, anestezist, coordonator de caz RUA

Rata de sarcina ... cum se calculeaza? Are importanta?

Rata de sarcina

- Clasic - calculata ca numarul de sarcini obtinute per 100 cicluri de FIV finalizate cu transfer de embrioni

- Rata de sarcina biochimica - sarcina documentata doar cu beta hCG pozitiv, fara evolutie catre sarcina clinica

- Rata de sarcina clinica - sarcina documentata cu sac gestational vizibil ecografic cu embrion cu activitate cardiaca vizibila,  intre 6-8 saptamani de amenoree

- Rata de nasteri  - sarcina documentata ca sarcina in evolutie pana la termen soldata cu nastere  - se exprima ca numarul de nasteri cu nascut viu per 100 cicluri de FIV cu transfer de embrioni

- Rata de sarcina cumulata - rata de sarcina cumulind rata de sarcina per procedura de FIV cu transfer de embrioni proaspeti si rata de sarcina per transfer de embrioni decongelati provenind din aceeasi stimulare ovariana controlata

           
Cateva repere

Date conform Rapoartelor ESHRE (Societatea Europeana de Reproducre Umana si Embriologie):

EUROPA - 2011, rata medie de sarcina clinica

- FIV - 33.2 %

- ICSI - 31.6 %

- Transfer de embrioni decongelati - 23.4 %

- FIV cu ovocite donate - 47.5 %

Ratele de sarcina de mai sus sunt mai mari la femeile cu varsta  sub 35 ani


…Ce este important ?

-  rata de sarcina este foarte importanta ptr ca reprezinta rezultatul activitatii unei echipe medicale, si arata performanta ei
-  exprimarea ratei de succes ca rata de sarcina clinica, in evolutie, exprimarea trebuie sa fie explicita si bineinteles relatata onest
-  impartirea pacientelor pe grupe de varsta, rata de sarcina fiind relevanta atunci cand este raportata la varsta
-  numarul de cazuri la care se raporteaza rata de sarcina.
-  increderea pacientului in echipa medicala